1.Bahwa permohonan dilahirkan di (Pantai Lango), pada tanggal (07 Juni 1982), anak (Laki-laki) dari (Basri) dan (Jawariah),sebagaimana bukti dari akta lahir no.(64090-LT-02042014-0003) tertanggal (10 April2014) dari kantor catatan sipil (Penajam Paser Utara).
2.bahwa permohonan berkeinginan untuk mengganti nama orang tua (Ibu) pemohon dan urutan anak sesuai urutan lahirnya masing-masing dengan alasan agar nama orang tua (ibu) dan urutan anak menjadi sesuai dengan KK serta Akte Kelahiran sodara yang lainnya. Adapun nama yang permohonan kehendaki dari nama asal (Jawiyah) diganti menjadi (Jawariah) dan Tahun Lahir (07-06-1982) menjadi Tahun Lahir (07-06-1981). 
3.bahwa untuk Pergantian nama orang tua permohonan baik nama keluarga maupun nama kecil dari nama (Jawiyah) diganti menjadi (Jawariah) dan Tahun Lahir (07-06-1982) menjadi Tahun Lahir (07-06-1981) menurut pasal 52 Undang-undang Nomor 23 tahun 2006, tentang administrasi kependudukan, terlebih dahulu harus mendapatkan ijin/penetapan dari hakim pengadilan negri tempat permohonan.