1.Peristiwa kematian atas nama SAMAJI belum pernah dilaporkan oleh siapapun dan dari pihak manapun ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota lain, sehingga ahli waris hingga saat ini belum pernah memiliki dan menguasai akta kematian tersebut.

2.Bahwa almarhum tidak mempunyai akta kelahiran dan tidak pernah mencatatkan kelahiran pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/kota manapun.

3.Sehubungan dengan permohonan pencatatan kematian tersebut maka dengan ini data dari almarhum sebagai berikut :

Nama ayah : SAMAJI

4.Kami bertanggung jawab atas segala resiko yang ditimbulkan akibat dari penerbitan dokumen Akta Kematian tersebut dikemudian hari.