1.Bahwa Pemohon berkeinginan untuk mengganti Tanggal, bulan dan Tahun Lahir dari                       8 September 1978 menjadi 6 Mei 1977;
2.Bahwa pergantian tanggal, bulan dan tahun ini didasarkan pada Ijazah Paket B an. Suriansyah dengan Nomor Ijazah DN-16-PB 0106796;
3.Bahwa untuk kepentingan hukum dan administrasi, pemohon memerlukan penetapan dari Pengadilan Negeri untuk perubahan Tanggal, bulan dan Tahun Lahir tersebut