1.    Bahwa orangtua pemohon bernama muhyidin adalah ayah kandung dari elly rubiyatin dari pernikahan dengan sugiati
2.    Bahwa ayah pemohon, yaitu muhyidin adalah warga negara indonesia
3.    Bahwa ayah pemohon telah meninggal karena sakit pada tanggal, 14 september 2000 di desa tengin baru, kecamatan sepaku dan dikebumikan di pemakaman umum desa tengin baru, penajam paser utara.
4.    Bahwa karena kelalaian pihak keluaraga tentang kematian ayah pemohon tersebut hingga saat ini tidak pernah didaftarkan pada kantor catatan sipil, sehingga almarhum muhyidin belum dibuatkan akte kematian
5.    Bahwa pihak keluarga sangat membutuhkan bukti kematian atas nama Muhyidin untuk berbagai keperluan yang diharuskan menunjukkan Akte Kematian tersebut